Образец искового заявления:
В суд ………….. района г………………………..
Истец — ФИО……………………………….
(Адрес: ………………………………………………)
Ответчик — …………………………………….
(Адрес: ……………………………………………..).
Исковое заявление о возмещении вреда,
причиненного повреждением здоровья
Я, ФИО поступил в … отделение больницы № … (дата) …. для проведения лечения по поводу …….
(Дата)…… мне было проведено следующее лечение (обследование): ……..
При осуществлении медицинских мероприятий (указать каких именно) медицинскими работниками (ФИО) были допущены следующие дефекты: …….. (указать какие).
После указанных действий наступило ……. (указать какие именно повреждения).
Расстройство здоровья подтверждается следующими документами:… (справка МСЭК, амбулаторная карта и т.п.).
В настоящее время я испытываю следующие нравственные и физические страдания: … (подробно описать).
Для восстановления здоровья мне необходимо следующее лечение: …
Утрата заработка составила (по справке бухгалтерии с места работы)…
Считаю, что вред моему здоровью причинен в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи в больнице № …
Ответчиком нарушено обязательство по качественному и безопасному оказанию медицинской помощи, предусмотренное законами:
Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»;
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;
На основании изложенного, в соответствии со ст.ст. 151, 401, 1064, 1068, 1095, ГК РФ; ст.ст. 30, 32, 66, 68 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»;
Прошу суд:
- Взыскать с ответчика компенсацию морального вреда, причиненного повреждением здоровья. Я оцениваю моральный вред в сумму …… рублей.
- Обязать ответчика возместить мне утраченный заработок, за период, начиная, с … по … в сумме … месяц.
- Взыскать с ответчика стоимость приобретенных мной лекарств на сумму … рублей.
Приложение.
- Копии искового заявления (по числу ответчиков и третьих лиц).
- Копия выписки из больницы № …
- Копия справки МСЭК об установлении …… группы инвалидности.
- Копия рецепта, кассовых и товарных чеков на приобретение медикаментов.
- Копия справки с места работы о среднем заработке.
- Другие материалы (указать какие).
Дата «_ »________ 200 . | Подпись ……………… |